백내장 수술 실손보험, 입원이냐 통원이냐

2019년 8월, A씨는 양쪽 눈 노년성 백내장 진단을 받고 초음파 유화술과 다초점 렌즈 삽입술을 받았다. 병원은 이를 입원치료로 기록했고, A씨는 실손보험금 684만여 원을 청구했다. 1심은 이를 받아들였다. 그러나 항소심은 인정 금액을 50만4700원으로 깎았다. 같은 수술을 두고 열 배 넘는 차이가 났다. 갈림길은 '입원이냐 통원이냐'였다.

'입원'은 병원이 그렇게 적으면 끝나는가

실손보험 약관은 입원과 통원의 보상 한도를 다르게 정한다. 입원 쪽 보상이 훨씬 크다. 그래서 같은 시술이라도 어느 쪽으로 분류되느냐가 보험금을 가른다.

항소심은 의사가 입원 필요성을 인정했다는 사정만으로는 부족하다고 봤다. 여기에 더해 자택에서의 치료가 곤란할 것, 그리고 최소 6시간 이상 입원실에 머무를 것 같은 실질 요건을 요구했다. 즉 '입원'은 서류상 명칭이 아니라 치료의 실제 태양(態樣)으로 판단한다는 취지다. 대법원 제2부는 심리불속행 기각으로 이 판단을 확정했다.

명칭과 실질이 어긋날 때

의료 현장에서 백내장 수술은 짧은 시간 안에 끝나는 경우가 많다. 그런데도 진료기록에 '입원'으로 기재되는 사례가 적지 않았다. 이 사건 판단은 그 간극을 겨눈다. 병원이 부여한 이름이 아니라, 환자가 실제로 어떤 형태의 치료를 받았는지가 약관 해석의 기준이 된다는 것이다.

다만 이는 이 사건 사실관계에 대한 판단이다. 체류 시간, 치료의 필요성, 자택 요양 가능성은 사안마다 다르게 평가될 수 있다.

그래서 어떻게

수술 전, 자신이 가입한 실손보험 약관에서 '입원'의 정의부터 확인하는 것이 좋다. 보상 한도가 입원과 통원에서 크게 갈리기 때문이다. 병원이 '입원'으로 안내하더라도, 실제 체류 시간과 치료 형태가 이를 뒷받침하는지 따로 챙길 필요가 있다. 입원실 체류 시간, 시술 전후 관찰 기록 등은 나중에 다툼이 생겼을 때 핵심 증거가 된다. 명칭보다 실질을 남겨 두는 것이 관건이다.